Necessidade de critérios técnicos, objetivos e transparentes para apuração dos Índices e sua aplicação nas mensalidades

Wellington Rocha, Advogado

Publicado por Wellington Rocha

Sabemos que a metodologia de cálculo para aplicação de reajuste dos planos de saúde ainda é algo complexo, talvez até mesmo para as operadoras que muitas vezes não tem um critério muito bem estabelecido para que haja uma avaliação exata. E é por esse motivo que o aumento das mensalidades dos planos de saúde podem se tornar abusivas.

Apesar de ser tão complexo, existem alguns critérios e direcionamentos que servem como base para a sua apuração, sendo o cálculo atuarial a sua principal fonte, a qual é regulamentada pela própria ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Mas o que seria esse cálculo atuarial? Qual a metodologia aplicada? Quais os fatores que compõem o cálculo? Sim, existem muitas dúvidas relacionadas a esse tema, e o que pretendo fazer aqui é justamente explicá-las melhor fazendo com que você entenda um pouco mais sobre o assunto, em especial sobre os reajustes de planos coletivos que não são limitados pela ANS.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou em diversas ocasiões sobre o reajuste de planos de saúde coletivos. Em geral, a jurisprudência do STJ tem reconhecida a validade do reajuste desde que ele tenha sido calculado de forma técnica e transparente, observando-se os limites impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em um julgamento recente, por exemplo, o STJ decidiu que o reajuste de plano de saúde coletivo não pode ser questionado pelo segurado se ele foi calculado em conformidade com as normas da ANS e o contrato celebrado entre as partes. Segundo a decisão, a ANS é a agência reguladora do setor de saúde suplementar e cabe a ela estabelecer as regras para o reajuste dos planos coletivos, de modo a garantir a sustentabilidade do sistema.

O próprio Tribunal também tem reconhecido que o reajuste abusivo pode ser questionado na Justiça, especialmente se houver desproporção entre o aumento das mensalidades e os gastos com a utilização dos serviços e apuração de custos médico-hospitalares no período. A nossa corte cidadã tem entendido que é dever das operadoras de saúde justificar o reajuste com base em critérios técnicos e transparentes, a fim de que os segurados possam compreender como o valor da mensalidade foi calculado.

Em outras palavras, as operadoras de planos de saúde coletivos não estão obrigadas a seguir os índices de reajuste alcançados pela ANS, desde que justifiquem tecnicamente o aumento do valor da mensalidade, em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde ( Lei nº 9.656/ 1998) e com a Resolução Normativa nº 309 da ANS (atual RN 565/2022). A ideia é sempre buscar o equilíbrio dos interesses das operadoras de saúde e dos consumidores.

Cabe aqui destacar que a justificativa técnica está a cargo do cálculo atuarial, o qual medirá os índices a serem aplicados. Tais cálculos são elaborados com base em uma série de fatores que levam em consideração tanto as características associadas da população segurada quanto os custos médicos à utilização do plano.

Nesse sentido, é importante saber que os principais passos envolvidos no processo de elaboração do índice e do cálculo atuarial para reajuste do plano de saúde coletiva, são:

Coleta de dados: A operadora de saúde coleta dados sobre população segura, como idade, sexo, perfil de uso do plano, entre outros. Além disso, a operadora também coleta informações sobre os custos médicos associados à utilização do plano, tais como valores de consultas, exames, internações e procedimentos hospitalares.

Análise da sinistralidade: A sinistralidade é a relação entre as despesas médicas e o valor das mensalidades pagas pelos seguros. A operadora de saúde analisa a sinistralidade do plano ao longo do período de vigência para identificar se houve aumento ou redução das despesas médicas.

Projeção de tendência de aumento dos custos médicos: A operadora de saúde utiliza dados do mercado para projetar uma tendência de aumento dos custos médicos no período de vigência do plano, VCMH – Variação de custo médico-hospitalar. Essa projeção leva em consideração fatores como a influência médica, avanços tecnológicos na medicina, aumento da expectativa de vida da população, entre outros.

Cálculo do fator de reajuste: Com base nos dados coletados e nas projeções realizadas, a operadora de saúde calcula o fator de reajuste, que é o percentual de aumento ou redução das mensalidades que será aplicado aos segurados. Esse calculado leva em consideração a margem de lucro da operadora de saúde.

Elaboração do índice de reajuste: O índice de reajuste é calculado com base no fator de reajuste obtido na etapa anterior. Esse índice é utilizado para atualizar o valor da mensalidade dos segurados e leva em consideração a data de aniversário do contrato.

Portanto, para chegar ao índice final é preciso compor com todos esses dados levantados anteriormente, não havendo um parâmetro claro e objetivo quanto a metodologia a ser aplicada para os planos coletivos, como por exemplo, estabelece a RN 441/2018 da ANS para os planos individuais e familiares, a saber:

Dos parâmetros do cálculo do reajuste

Art. 2º O IRPI será o resultado da ponderação do Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e do Índice de Preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Expurgado do subitem Plano de Saúde (IPCA Expurgado), nas seguintes proporções:

I - 80% (oitenta por cento) para o IVDA;

II - 20% (vinte por cento) para o IPCA Expurgado.

Dessa forma, fica a critério das próprias operadoras fazer um mix ou mistura de dados que leva em consideração a inflação, VCMH, margem de lucro, etc, aplicando de forma livre uma porcentagem para cada dado auferido, não existindo uma métrica ou parâmetro especifico assim como previsto na RN 441/2018.

Com efeito, em razão de não existir um parâmetro objetivo, podem ocorrer diversas falhas no cálculo atuarial os quais podem atingir diretamente os índices de reajustes, de modo a levar um aumento abusivo nas mensalidades dos planos de saúde coletivos. Algumas dessas falhas incluem, por exemplo:

Utilização de dados incorretos

Projeções equivocadas

Inclusão de custos administrativos indevidos

Ausência de transparência

Tais falhas acontecem muito e é exatamente por esse motivo que o STJ tem reconhecida a validade do reajuste de plano de saúde coletiva desde que ele tenha sido calculado em conformidade com as normas da ANS e com critérios técnicos e principalmente transparentes, devendo ser informado ao contratante, OS ÍNDICES E A METODOLOGIA APLICADA PARA APURAÇÃO, no mínimo com 30 dias de antecedência.

Em resumo, caso as operadoras não apresentem tais informações, de forma técnica, justificada e fundamentada em índices idôneos é sinal de que algo está errado, podendo ser declarado via judicialmente, a abusividade do reajuste a qual ficará limitada aos índices dos planos individuais divulgados pela ANS.

Portanto, fique atento aos seus direitos e saiba como exerce-lo. A operadora de plano de saúde não pode aplicar o reajuste de forma arbitrária, aleatória, unilateral e com mera liberalidade. Caso precise de ajuda, a orientação é sempre buscar um profissional especialista e qualificado no assunto.

Notas do autor: “Com essas breves explicações, espero ter esclarecido um pouco sobre esse assunto que ainda é complexo e que precisa ser analisando cuidadosamente”.

Quer saber mais sobre o assunto? Recomende, comente e siga-me.

Fonte - Wellington Rocha & Advogados Associados - Escritório especializado em contratos, com ênfase em direito Civil, Consumidor, Imobiliário e Empresarial/Societário.

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